大咖名片
朱利明
浙江省肿瘤医院党委委员、院长助理腹部肿瘤内科专家
记者 柴悦颖
肠癌是发生在结肠和直肠的癌症，近二三十年来发病率快速上升。就在近期，“日本女大胃王菅原初代患肠癌病逝”的消息登上热搜，一时引发网友关注热议。
“人生有哲学三问：我是谁？我从哪里来？我到哪里去？癌症患者也有三问：我为什么会得癌？为什么是我得癌？我还能活多久？”浙江省肿瘤医院党委委员、院长助理、腹部肿瘤内科专家朱利明与癌症患者打了几十年交道，他总结经验：正常的肠黏膜出现腺瘤性息肉直至肿瘤一般需要5—10年，其中遗传因素只占很小一部分，病因还与外界环境、生活习惯、慢性疾病等密切相关。
得了恶性肿瘤，冲击的不仅是身体健康，还有心理防线。晚期肠癌患者无药可救了吗？化疗真的会摧毁身体吗？告诉患者实情弊大于利吗？向患者传达“坏消息”的同时，朱利明总是不厌其烦科普，用病例实证与叙事医学为他们打开希望与温暖之窗。
大部分直肠癌可以被医生摸到
体检时粪便隐血检测和肛门指检别放弃
结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，在我国所有癌症中发病率高居第4位。“以前，结直肠癌在西方国家发病率较高，如今随着我国经济快速发展，结直肠癌发病率也在不断上升，大部分患者在确诊时已是中晚期。”朱利明提到，中国结直肠癌发病率每年以6.19%的速度上升，男性增速高于女性；预测2020—2025年中国结直肠癌发病率将从31.36/10万升至33.93/10万，且城市高于农村，东部地区高于中部和西部地区。
“我为什么会得癌？为什么是我得癌？我还能活多久？”门诊中，有人拿着检查报告愤愤不平。但癌症面前人人平等，朱利明统计，按癌症的发病原因排名，其中DNA复制突变占66%，环境因素占29%，遗传只占5%。有结直肠癌家族史，吸烟饮酒、饮食多高蛋白、高脂肪、低纤维，患有慢性溃疡性结肠炎、结直肠息肉，接受过胆囊、阑尾切除手术，久坐、超重和肥胖等，都是结直肠癌发生的高危因素。
日常普通体检很少包含结肠镜检查，但朱利明提到，不少人主动放弃的粪便隐血检测和肛门指检，却是判断结直肠有无肿瘤的有效初筛方法。“肛门指检能发现距离肛门7厘米左右的直肠肿瘤，而70%—80%的直肠癌可以在指检时被有经验的医生摸到。”
目前，我国推荐在50—74岁的人群中进行结直肠癌筛查。“包括粪便潜血试验、多靶点粪便FIT-DNA检测、结肠镜检查等。”朱利明说，如果有高危因素的话，建议从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌亲属的年龄提前10年开始，且每5年进行1次结肠镜检查。
七旬老太化疗74次生存4年
肠癌晚期患者也能“订制”化疗延长生命
在患者的眼里，手术、放疗、化疗是癌症治疗的“三部曲”。但门诊中，不少中晚期肠癌患者常因为恐惧而放弃。
“化疗亦敌亦友，但它更多时候对患者有益，是结直肠癌治疗的基础。研究发现，晚期结直肠癌不治疗，只有六个月的中位生存期，但经过化疗可以延长至16到17个月，目前联合靶向药物后，甚至能延长到30个月。”面对犹豫不决的患者，朱利明常以身边一位老患者的故事来鼓励。
患者是一位老太太，74岁的时候确诊结肠癌晚期，开刀后听说化疗“生不如死”就拒绝了。“放弃实在可惜，我慢慢做通了老人的思想工作，为她制定了合适的化疗方案和剂量。除了开始化疗头两天胃口不好外，老人没有其他不适，最终顺利完成8个疗程的辅助化疗。”
两年半后，老人出现肝脏多发转移，朱利明又用化疗联合靶向治疗等方式，努力延长她的生存期。“总共74次化疗，加上参与临床试验等，老太太的生命最终延长了4年。另一位36岁的年轻患者，确诊结直肠癌时已有肝脏多发转移，最大的病灶直径6厘米，经过化疗也顽强生存7年，创造了医学奇迹。”
作为医生，最不愿意看到的就是患者抗拒甚至放弃治疗。“化疗堪称‘杀敌一千，自伤八百’，为了控制毒性，医学界已经作了大量努力。”朱利明概括，一是研发的各种辅助药物降低化疗毒性，比如长效止吐药、升白细胞和升血小板针等，让患者耐受治疗；二是将结直肠癌分层分类，选择性减少患者的化疗周期；三是针对基因缺陷的患者，让免疫治疗替代化疗，让患者更好耐受；四是医生根据经验，结合患者年龄、身体状况等减少初始化疗剂量，根据毒性逐步增加或再减少剂量，让老年患者更适用。针对需要长期治疗的患者，医生还研究出了“打打停停”的策略，动态调整减少化疗毒性。
相互欺瞒不如告知实情
“安疗叙事”给予患者家庭诊疗与辅导
在要不要告诉癌症患者“坏消息”这件事上，不同的人有不同的选择和意见。
“两军交战，不斩来使。但谁都害怕作为坏消息的捎信人，成为患者愤怒情绪的转嫁者，所以很多人选择对患者隐瞒实情。”朱利明认为应该告知患者真实的结果，“癌症瞒不住，多数情况下，患者和家属是在相互欺瞒，遮遮掩掩反而让患者产生心理负担。只有清楚自身病情，患者才能参与决策，积极配合治疗，做好人生规划。”
朱利明曾接诊过一名胃癌患者，确诊后，女儿怕父亲承受不住，极力要求不要说出真相。
“癌症治疗是个长期的过程，患者又是有阅历的成年人，很容易发现端倪。”征得女儿的同意后，朱利明与患者面对面，“我问他的第一句话是：你知道自己得了什么病吗？”那位父亲很平静，说：“我当然知道，不就是癌症嘛。他们什么都不让我做，说话也和以前不一样……我反而担心影响他们的身体和工作。”
只是告知坏消息，并不等于向患者传递绝望。朱利明认为，只要掌握技巧循序渐进，问题都不大。这么多年来，他一直在做一件事——致力推动叙事医学和安宁疗护。日常多倾听、沟通，促进医患共情及对诊疗的反思，是叙事医学的核心。“通俗来说，就是做有温度的事、说温暖的话，与患者建立互信的伙伴关系，最终一起进行临床决策，陪伴成长，感悟人生，让医学更有温度。”
医生不是神，但癌症患者到了生命终末期，以症状控制、舒适护理、心理支持和人文关怀为主的安宁疗护，可以让他们了却心愿，走得从容，不留遗憾。“我们对患者的诊疗不再是单打独斗的时代，而是以团队的形式给予帮助和诊疗，同时也针对患者家属做好哀伤辅导。”
浙江省肿瘤医院 浙江省癌症基金会 杭州日报 主办