日前，河北省人民政府公布了河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告，事故直接原因为公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路引燃周边可燃物蔓延成灾。
事故发生后，记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行了拍摄采访。
电气线路故障引发火灾事故
致20人遇难
2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生火灾。
经过消防员紧张扑救，当晚11时明火被扑灭。消防员在起火建筑一楼和二楼疏散转移被困老人33人，在三楼搜救出20名遇难人员，火灾造成直接经济损失1274.8万元。
国家消防救援局消防监督司副司长王天瑞：这起事故的直接原因是电气线路短路惹的祸。这个房间其中一位老人使用了一种叫防褥疮的气床垫，这种床垫需要24小时不间断充电。养老院在五金店里自己组装了一个花线的移动插排，插在了这个房间的墙上，花线直接放置在大量衣服上面。所以，花线短路以后，引燃了衣服等周边的可燃物，导致火情蔓延成灾。
经事故调查组调查认定，造成这起重大生产安全责任事故的原因是这个老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。
目前，国恩老年公寓负责人杨国恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人取保候审。河北省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对事故中负有责任的45名公职人员进行严肃追责问责。
公共场所视频
还原起火蔓延成灾经过
调查组了解到，起火建筑原设计为两层，但竣工后实为三层。
通过公共场所视频可以看到，老年公寓消防控制室火灾报警终端设备首次出现报警声过去整整19分钟，护理员才发现火情。
发现火情后，护理员并没有第一时间报警，而是跑去走道关电闸。起火建筑自动喷淋系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，在火灾发生时没有发挥有效作用。
国家消防救援局消防监督司副司长王天瑞：发生火灾后，养老院的其中一个负责人到了消防控制室，但是看到仪表盘束手无策，临时从抖音上查处置的方法，为时已晚。
按照相关规定：设有消防控制室的单位，应当实行24小时双人值班制度。而在调查中发现，国恩老年公寓消防控制室长期只有一名值班人员，起火当晚该值班人员不在岗。
多条安全防线层层失守
致重大人员伤亡
这场大火造成住在三楼8个居室的19名失能老人和1名护理员遇难。究竟是哪些因素造成这么多人遇难呢？
民政部2021年发布的《养老机构小岗位设置及人员配备规范》明确要求，完全不能自理的老人，养老护理员配备比例为1∶3至1∶5，也就是说三层的19名失能老人需要配备4-7名护理员，但在火灾发生当晚，三层仅有2名护理员，显然没有达到配备要求。并且2名护理员的年龄都比较大，一名55岁，另一名70岁，均为女性，也没有进行过消防安全培训。
另外，住房城乡建设部2018年发布实施的《老年人照料设施建筑设计标准》明确规定，老年人居室、单元起居室等用房均应设紧急呼叫装置，且应保障老年人方便触及。而调查组了解到，起火建筑三层失能老人居室没有按要求设置紧急呼叫装置。
调查组还了解到，起火建筑三层老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火灾荷载大、蔓延速度快，屋顶违规采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，更加速了火势向三楼其他房间蔓延扩散。
据央视新闻