记者 金晶 张慧丽 张静
通讯员 叶飘 毛清华
谢予嘉
制图 连诚 庄文新
提起看牙，很多人都会被口腔医生要求先做根管治疗。在大家的印象中，根管治疗，又痛又贵又麻烦，甚至有人把它称为最“恐怖”的口腔治疗项目之一。
最近，一项国外研究似乎让大家看到了希望：一种名为消退素E1（RvE1）的化合物或许能替代根管治疗。
研究人员发现，消退素可以重建牙髓组织，或许可以用于牙齿深处，帮助患者逃过可怕、冗长的根管治疗，可能让那些感到害怕的各年龄段患者免除恐怖的牙钻。
快报记者从浙江大学医学院附属口腔医院了解到，根管治疗在口腔治疗中的确比较常见，临床运用十分普遍。以2023年为例，牙体牙髓病科全年接诊132977人次，其中，接受根管治疗的患者约占24%，也就是说，有近3.2万人次接受了根管治疗。
在接受根管治疗的患者中，女性多于男性，占六成。从年龄段来看，20岁-40岁人群比例最高，超过一半，达到54%。其次是40岁-60岁，占25%。大于60岁和小于20岁的患者占比分别为12%和9%。
在牙齿治疗的过程中，哪些情况需要做根管治疗？过程是怎样的？真那么可怕吗？到底痛不痛苦？最近，快报记者来到浙江大学医学院附属口腔医院华家池总院牙体牙髓病科，跟诊了两位根管治疗的复诊患者。
两位女患者的根管治疗之路
13岁 初一女生
牙龈鼓了个包，持续两三天疼痛不减
牙髓炎引发根尖周炎
15:30，浙大口腔医院牙体牙髓病学科常务副主任、华家池总院科主任陈卓教授的诊间，13岁的琴琴躺在牙椅上接受第二次根管治疗。“刚躺上牙椅时有点害怕，但真做治疗了没太大的感觉，不疼。”琴琴说。 琴琴从小有点兔牙，2022年开始正畸。月初琴琴发现右下后牙区牙龈鼓出一个脓包，舔起来很痛，持续了两三天痛意不减。妈妈带琴琴到浙大口腔医院华家池总院就诊，拍片发现是根尖周炎，需要进行根管治疗。 陈卓教授诊间，琴琴接受了第一次根管治疗。
“第一次治疗比想象中要快，大概十来分钟就结束了。”后来，琴琴妈妈从陈卓教授那了解到，对于琴琴的情况，第一次治疗的主要目的是开髓，排出根管内炎性渗出的同时减轻根管内压力，缓解急性炎症的疼痛。
“我们对孩子的牙齿很重视，平时一发现龋齿都及时补，没想到这次牙龈一个鼓包，还是逃不过根管治疗。”琴琴妈妈有些无奈。陈卓教授表示，根尖周炎通常是由牙髓炎发展而来。如果牙髓炎得不到及时治疗，感染会向深层扩散，通过根尖孔引发根尖周炎，患牙常表现为自发性持续性跳痛、咬合痛、牙龈脓包等。琴琴的症状就是牙龈脓包。
“琴琴的这颗牙咬合面可以看到畸形中央尖折断留下的圆环。畸形中央尖多见于下颌前磨牙，是在牙发育期发育畸形所导致的，一般位于𬌗面中央窝处,呈圆锥形突起, 内有牙髓。这个尖尖在牙萌出后不久与对颌牙接触，即遭折断，使得细菌趁虚而入，从根管渗透到根尖位置，当炎症到达根尖周位置，就会出现鼓包，伴发肿痛。”陈卓教授说。
第一次根管治疗结束，琴琴的牙痛很快得到缓解，这次接受第二次根管治疗，主要目的是进一步清除根管内的炎症，也就是把根管内残留的细菌清理干净。陈卓教授用显微器械在琴琴的根管内“扫荡”，根管清理、药物消毒等，尽可能清洁根管。
半个多小时后，琴琴的第二次根管治疗结束，同时预约了第三次根管治疗时间。“根据牙齿情况，顺利的话，第三次治疗主要是做根管充填，将根管完全封闭，阻断细菌进入。”陈卓教授说。
26岁 年轻女士
10多年前塑化治疗根管严重堵塞
医生花1个多小时好不容易疏通一根
那天，浙大口腔医院牙体牙髓病学科副主任王莹副主任医师一共看了14个病人，上午看了10个，都是初诊病人，有4个做了根管治疗；下午都是复诊病人，1个补牙，另3个根管治疗。也就是说，一天14个病人有7个做根管治疗，占了一半。
26岁的小周是当天王莹副主任接诊的最后一个病人，她从湖州赶来，做第二次根管治疗。
“我从小爱吃甜食，再加上妈妈牙齿不大好，我的牙从小也不好。我已有两颗牙做过根管治疗，还有三颗龋齿要处理。”在候诊区，小周吐槽自己的一口烂牙。
2年前，小周右上大牙痛，补牙时发现已经烂到牙髓，接受了根管治疗。前后治疗了三次，除了第一次打麻药时有点痛，其他没什么大的痛感。
最近，小周要做正畸治疗。当地医生发现，小周以前做过根管治疗的牙齿治疗不完善，建议她做根管再治疗，然后再继续正畸。
15:00，小周来到浙大口腔医院牙体牙髓科王莹副主任诊间。根据拍片结果，小周这颗牙有四根根管，目前仅远颊根管通畅，剩余的近颊、近舌、远舌三根根管都被塑化剂堵住了，想要疏通，困难重重。“这个患者的牙根情况很复杂，当时采用的是塑化剂注入根管，让感染的牙髓包括细菌等都封闭在塑化剂里，但其实根管很多位置清理不到位，目前再次出现了炎症。我们要帮她做的是把以前的塑化剂去除，但由于塑化治疗后根管堵塞，且根管形态千变万化，能否疏通只能一步步尝试。”
16:00，小周躺上牙椅，王莹副主任先为她放置橡皮障，把需要治疗的牙齿与口腔其他组织隔离出来，以保护牙龈和其他牙齿，隔离药物刺激，避免唾液污染。紧接着，在显微镜辅助下，去除暂封（一次治疗结束到下次治疗开始前，会把根管暂时封闭，防止细菌进入）后，王莹尝试将化学溶剂滴入根管深部来溶解塑化剂，随后，扩锉针、机用器械轮番上阵，凭借经验和手法慢慢进入根管内部，一点点疏通根管。
17:10，随着操作台上的根管长度测量仪发出“滴”的声音，提示根管到达全长。耗时1小时10分钟，小周的远舌根管终于疏通，但她的根管治疗还未完成，还需继续治疗。
“四根根管全部疏通，彻底消毒，根管治疗才算完善。如果多次尝试仍然无法疏通根管，远期疗效则存在不确定性。”王莹副主任说。
想到之后还要往返杭州好几趟，治疗效果也不明朗，小周有些郁闷：“费时费钱不说，心态也不好了。大家一定要以我为戒，好好保护牙齿。”
治疗时真恨不得 有个茱莉亚·罗伯茨的大嘴！
一位曾做过两次根管治疗的女患者，也和我们讲述了她的治疗经过。
章女士，42岁，左上前门牙和左下第二前磨牙都做过根管治疗。
章女士说，小时候没有重视牙齿健康，经常吃完零食不刷牙就直接睡觉，久而久之，好几颗牙齿因龋齿做过充填修复治疗，其中左下第一磨牙因缺牙还做了烤瓷桥。
大约6年前，章女士修补过的左上前门牙牙龈处，出现了一个芝麻大小的脓包。使劲一挤，脓包瘪了，她也没太在意。然而，过了一两天，“显眼脓包”又出现了。挤破再长，如此反复了一个月，其间章女士还偶尔出现轻微的头部放射性疼痛。她终于熬不住上了医院。
牙医拿出工具检查了一番，在X光小牙片的辅助下，诊断章女士患的是化脓性根尖周炎。“以前补牙的地方出现了缝隙，细菌从里面钻了进去，引起了牙髓神经感染和发炎，需要进行根管治疗。”
章女士曾经听高中同窗描述过根管治疗的可怕，又疼又费时，不免心里一紧。牙医麻利地在她的牙龈打上麻药，切开牙龈肿胀部位排脓，再用涡轮机打开髓腔，将坏死的牙髓抽出。清理干净根管内的组织并消毒后，用暂封材料封闭了髓腔。
差不多一周后复诊。取出暂封材料-冲洗-干燥-填充-封闭，一系列治疗后，X光显示根管填充到位。
2年前，章女士的搭桥烤瓷牙（第一磨牙缺损，第二前磨牙和第二磨牙分别磨小，套上一连三颗的牙冠）需要重做。拆开烤瓷牙，牙医检查章女士的牙齿有酸痛感。经小牙片显示，章女士的第二磨牙需要做根管治疗。
“又要根管治疗！”章女士心里犯了嘀咕。随着熟悉的涡轮机磨牙的“滋滋”声响起，牙医从磨牙的咀嚼面直钻而下，打开了牙髓腔。
几种工具轮番上场后，章女士的牙齿被磨了一个规则的小洞，牙医从里面取出了坏死的牙髓。这回章女士看了眼牙髓，短短深灰色的两条，像虾背上的虾线。8天后，章女士进行二次根管治疗。
有过两颗牙的根管治疗经历，章女士总结：治疗疼痛可以忍受，比起来龋齿更痛。
“比较难受的是需要一直努力张大嘴，治疗时真恨不得有茱莉亚·罗伯茨的大嘴！另外，涡轮机在高速运转下会产热过多，因此需要不停喷水来冷却，有时咽部会有一点水，好几次憋不住，不得不停下。”章女士说，“吃了不少牙齿的苦，大家一定要保护好牙齿，否则又吃苦又费钱。”
9问根管治疗
看了前面三个病例，面对根管治疗，你的牙齿是不是也开始隐隐作痛？
如果消退素E1（RvE1）能够运用于临床，是不是真的能逃过可怕、冗长的根管治疗？
关于根管治疗的种种疑问，我们采访了浙大口腔医院牙体牙髓病学科主任邓淑丽主任医师和浙大口腔医院牙体牙髓病学科党支部书记、华家池总院科副主任关晓旭副主任医师。
1 牙痛为什么“要人命”？
邓淑丽：我们先来了解一下牙齿的结构。牙齿由冠部和根部组成，看得见的部分是牙冠，牙肉下面的部分则是牙根。
牙冠从外到内可分为三层：牙釉质、牙本质、牙髓；牙根从外到内也是三层：牙骨质、牙本质、牙髓。冠部和根部的牙髓相通，是一个整体。牙齿长在牙槽骨内，牙根顶端的根尖孔与牙槽骨相通，细胞、血管、神经等通过根尖孔分布到牙齿的内部，这一部分就是所谓的“牙髓”，而根管就是牙根里的“管道”，包含了神经及血管。
成年人的根尖孔直径最大仅为0.6mm左右，这就导致牙髓处在一个相对封闭的环境内。人体的口腔内有700多种细菌，一旦牙釉质和牙本质出现缺损，比如龋齿（蛀牙）、外伤等导致牙髓暴露，就会出现炎症感染。
牙髓炎不止一个“来路”，除了因牙釉质、牙本质缺损暴露神经导致的正向牙髓炎，还有从根尖孔或牙根与周围相通结构感染牙神经的逆行性牙髓炎。
俗话说“通则不痛，痛则不通”。牙髓炎症形成的过程中会出现组织的充血水肿，压力增大，但牙髓又处在一个相对密闭的环境中，压力无处纾解，压迫神经之后就会产生疼痛。我们常听到的一句话“牙痛不是病，痛起来要人命”，这种痛实际上就是指牙髓发炎。
2 哪些情况必须要做根管治疗？
邓淑丽：牙髓是一种结缔组织，但和一般结缔组织不同的是，牙髓没有上皮组织覆盖，无法自我修复，所以一旦牙髓发炎或者坏死，就需要把它去除干净，防止腐坏、坏死物质对根尖周围组织的不良刺激，避免问题持续加重。
这种时候，就该根管治疗登场了。
关晓旭：根管治疗的目的是防止根尖周病变或促进已有根尖周组织病变的愈合。不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、各种根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙，都适用于根管治疗。
3 根管治疗有几步？
关晓旭：按照教科书上的标准说法，根管治疗分为三步。
第一步开髓引流，打开髓腔，可以看到整个髓底解剖结构，以便后续治疗顺利进行；
第二步根管预备，包括机械预备和化学预备，通过扩锉针把腐坏的脏东西带出来，加上药水冲洗消毒，然后放入消炎药物。
最后就是根管填充，使用生物相容性材料填充，将根管空腔封闭。
简单理解，根管治疗就是掏空根管，然后严密封闭髓腔，防止根管的再感染。
4 为什么有的根管治疗要做很多次？
邓淑丽：根据病情不同，根管治疗可一次完成，也可能需要分开多次，不同牙齿产生的费用也会不同，可能从几百元到几千元不等。
临床上比较麻烦的根管治疗可能有三种情况——根管钙化、根管变异（多根管）、牙位影响。
根管钙化多出现于老年人，由于增龄性影响，根管内会有钙化组织沉积，管腔变得狭窄，治疗难度就会相应提高；
根管变异指的是多根管，一般来说，一颗后牙有3-4根根管，但我们在临床上，最多一次有碰到8-9根根管的，根管越多，治疗时间也会变长；
最后是牙位，如果患牙的位置越靠里，可操作空间越小，操作起来就越困难。
关晓旭：治疗时，我们也不能让患者长时间持续张大嘴巴，否则，一个半小时到两个小时，患者可能就会出现颞下颌关节疼痛。
5 根管治疗真的那么痛？
邓淑丽：十几年前，疼痛控制技术还不够完善时，根管治疗确实会比较疼痛，现在随着各种疼痛控制技术的发展，临床上绝大部分患者都是能够耐受的。当然，如果不打麻药，相当于生抽神经，这种痛再能忍的人都受不了。
术前良好的沟通与交流很重要，有助于减轻患者紧张、焦虑甚至恐惧的状态，如果发现患者真的非常焦虑，现在也有舒适化治疗手段，比如通过笑气镇静，使患者处于相对平和的状态接受治疗。
当然，每个人对麻药的耐受程度不同，也有个别患者牙神经的活力特别强，确实会有术中较为疼痛的情况，医生也会立即采取相应措施让他能够耐受，继续完成治疗。毕竟患者是来解决问题的，而不是来受苦的。
根管治疗的痛感主要集中在前两步的开髓和根管预备。
6 宁愿拔牙也不选择根管治疗？
除了疼痛，关于根管治疗，江湖上还流传着这么一个说法——“做了根管治疗牙齿会变脆，容易断裂，还会变色，宁愿拔牙也不要根管治疗！”
邓淑丽：首先要厘清根管治疗和牙齿变脆之间的逻辑关系。出现牙髓感染、牙髓坏死后，牙齿的营养供应就会出现问题，在这样的前提下，牙齿便不会像原来那样坚固，也会出现发黄、发黑等问题。正因为牙髓出现问题，所以才要进行根管治疗，即使完成了治疗，因为牙髓没有了，营养供应也不会恢复如初，所以给人带来根管治疗导致牙齿变脆、变色的误解。
但不可否认的是，根管治疗开髓的过程中需要先磨去部分牙釉质和牙本质，就像先把房子的屋顶掀开，再进屋内“维修”，不可避免地会出现部分硬组织的损耗，也会一定程度地影响牙齿的牢固程度，牙齿在根管治疗后进行牙冠修复就可解决这一问题。但要是为此拒绝根管治疗，问题只会更多。
7 根管治疗和拔牙种植怎么选？
邓淑丽：除非牙齿情况已经非常差，能够通过根管治疗保住牙齿就别选择拔牙种植。
我们的牙根外有一层牙周膜，牙周膜可以减轻外力冲击对血管、神经和牙根的伤害，同时能感知外界压力和震动，对关节运动和牙齿咀嚼有调节作用，保证牙齿一定的生理动度。如果是种植牙，没有牙周膜的保护，受到压力时易损伤，时间久了还可能出现食物嵌塞。另外，毕竟是异物植入到体内，有人还可能出现过敏反应。
8 消退素E1是否能够代替根管治疗？
邓淑丽：这仅仅处于实验研究阶段，先不说到底能否应用于临床，就算能，也还有很长的路要走。
牙髓再生方面的研究一直以来都非常热门，我们医院也开设了牙髓再生的专科门诊，但是，这个门诊中的患者主要都是小朋友。当年轻恒牙还没有发育成熟时，牙根较短，根尖孔较大，出现感染时，容易扩散。因此，当小朋友出现牙髓炎、根尖周炎等问题时，临床上主要运用活髓保存术和牙髓血运重建术两种手段，尽可能争取时间让年轻恒牙可以发育成熟。等到发育成熟后，如果还存在问题，就可以进行根管治疗。
但是，业内对成年人的牙髓出现问题后是否还需要帮助其存活、再生，一直存在争议。
之前提到，牙髓无法自我修复，即使用上RvE1这类非常强的抗炎药物，暂时抑制了炎症，控制了感染，牙髓也无法自我修复到正常状态，也就是说短期内看可能有效果，但长期下来依旧有复发的可能，每一次复发都会加速牙髓的坏死，最终还是可能走到根管治疗这一步。另外，就算能帮助牙髓的再生，目前再生的牙髓也还不是真正意义上的正常牙髓，只能说是“类牙髓”。
寻找更优的手段代替根管治疗是我们的目标，也是我们努力的方向，但目前看来，根管治疗依旧有其不可替代性。
9 如何避免根管治疗？
关晓旭：如果能保护好我们的牙齿，其实就不用走到需要根管治疗的地步。
因此，我建议，第一步就是大家做好口腔卫生，每天两次正确刷牙外，还要使用牙线清洁，临床上有不少龋齿是从牙齿缝隙开始的。当然，最好还是要少吃甜食。
其次，养成定期口腔检查的习惯。如果以前就有过蛀牙，或者经常容易蛀牙，属于龋齿高危人群，建议3-6个月检查一次；如果是普通人群，一年一次即可。
要是注意到牙齿上有小黑点，最好到医院检查，有些是色素，但有些就是早期龋齿。小问题尽早处理，别等拖成大问题，白白增加了时间成本和经济成本。
为什么做根管治疗？
大部分原因
龋病、外伤导致的牙髓炎或根尖周炎。
其它原因
非龋性牙体硬组织疾病如隐裂牙、牙齿发育异常患牙需全冠或桩核冠修复；
牙髓坏死、牙内吸收等；
因义齿修复需要或颌面外科治疗需要根管治疗的患牙。
根管治疗一般需3-5次
根管治疗一般成功率80%以上
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