高品质医疗
记者 张慧丽 金晶
通讯员 陈瀛
女性的一生中或多或少都会碰上妇科问题，很多毛病不算严重，却像卡在肉里的“一根刺”，时不时刷一下存在感。“比如多发生在产后女性身上的压力性尿失禁，咳嗽、大笑后控制不住尿液的流出，即使连器质性疾病都算不上，却极大程度地影响到生活质量，既尴尬又苦恼。类似的问题还有很多，临床上常见的月经病、子宫内膜异位症等等，如果不能及时有效地诊治，后续会引发一系列麻烦。”浙江省中山医院妇科主任、学科带头人范怡冰主任医师提到。
作为浙江省中山医院新引进的妇科专家，范怡冰专注于常见妇科疾病诊疗工作近20年，此前，带领团队年均完成妇科手术2200余台。
“很多人对于妇科疾病不够重视，忍得了就忽视，忍不了就简单治治，认为症状缓解了就好。实际上，常见的妇科疾病也讲究个性化、全流程、全周期的管理，根据患者的年龄、病情等，提供尽可能精准的诊疗，保证后续定期、有效的随访，使患者的获益最大化。”
范怡冰表示，在妇科疾病诊治中，不同阶段选择不同的治疗手段，往往能起到事半功倍的效果。“尤其是依托浙江省中山医院这个平台，结合医院针、推、康等国家重点专科优势，中西医结合为广大女性患者提供更优质的医疗服务。”
目前，浙江省中山医院妇科针对不同妇科疾病，采用不同的中西医结合治疗方案。针对卵巢囊肿、子宫肌瘤等疾病，常规开展腹腔镜手术；针对异常子宫出血、不孕症等疾病，宫腔镜日间手术治疗，康复快，预后好；针对盆腔器官功能障碍性疾病，联合泌尿外科、肛肠科、康复科等打造盆底疾病特色诊疗中心，全链条治疗康复模式，造福广大女性患者。
26岁护士搬重物时突发撕裂样下腹痛
双侧巧克力囊肿破裂
正常的子宫内膜生长在宫腔内，当子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位，就是出现了子宫内膜异位症，可能会导致痛经、慢性盆腔痛、盆腔包块、不孕症等一系列问题。范怡冰提到，子宫内膜异位症在生育年龄女性中的发病率大约占10%，对女性生殖健康有着很大的影响，20%-50%的女性不孕都与子宫内膜异位有关。
根据发生部位的不同，子宫内膜异位症可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型等多种类型，其中，卵巢型子宫内膜异位症常表现为卵巢巧克力囊肿，当囊肿长大到一定程度，月经周期前后囊肿张力大，一旦用力或其他因素引起腹腔压力升高，囊肿就有破裂的可能。
26岁的小刘是一名护士，很早就有痛经的问题。在入职体检中，查出双侧巧克力囊肿，左侧直径12厘米，右侧6厘米。小刘原本准备接受手术，恰好需要参加一次培训学习，便将手术往后推了推。
培训结束第二天，轮到小刘值夜班，碰上一个急诊手术病人，就在她准备将手术包搬到手术间时，突然感觉到下腹一阵撕裂性的疼痛。
“CT检查发现原本鼓鼓的巧克力囊肿瘪下去了，张力明显下降，左侧12厘米的囊肿缩小到了10厘米，考虑囊肿破裂。”范怡冰回忆，当时，小刘还同时存在腹腔、盆腔积液，整个盆腔粘连得一塌糊涂，经评估，属于子宫内膜异位症评分4期，是最严重的程度。
范怡冰为小刘做了紧急腹腔镜手术，将双侧巧克力囊肿完整剥除，同时进行盆腔粘连松解，去除病灶、恢复解剖结构。“考虑到她已婚未育，手术过程中，我按照卵巢的解剖结构小心剥除囊肿，过程中也尽量不使用能量器械损伤到卵巢，尽可能注意卵巢功能的保护，以此达到保护生育力的目的。”
范怡冰提到，按照子宫内膜异位症的处理规范，手术是一方面，术后也需要长期管理，就像高血压、糖尿病等慢性疾病一样。术后，小刘定期注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）并严格遵医嘱复查。“半年之后，我建议她可以尝试怀孕，如果半年内怀不上，可以考虑试管。”幸运的是，在这半年里，小刘自然妊娠。如今，她的孩子已经1岁了。
“关于子宫内膜异位症，还有一件事不得不提——临床上延迟诊断的情况广泛存在，尤其是青春期女孩延迟诊断率高达50%。”范怡冰曾经接诊过一个高三女生，体能测试时突然肚子痛，检查发现一个十多厘米的盆腔包块，急诊腹腔镜手术探查发现为卵巢巧克力囊肿破裂。“这样的病例让人非常痛心，在孩子初高中阶段，专注于学习，会忽视体检，而家长往往认为青春期女孩子痛经也很正常，如果能每年常规体检，很多问题都不会发展到不可控的地步。”
八旬老太子宫脱垂七八年
尿道、膀胱位置完全颠倒
女性的子宫、卵巢、尿道、膀胱以及直肠等器官都位于盆腔内。根据解剖结构，盆腔可分为前腔（包括阴道前壁、膀胱、尿道）、中腔（包括子宫体、子宫颈、阴道穹窿）与后腔（包括阴道后壁、直肠），临床上接诊的盆腔脏器脱垂以前腔和中腔为主。
80多岁的吴奶奶生活在农村，由于腰椎压缩性骨折，被送到医院，准备进行手术。接诊医生检查发现刘奶奶的子宫体和宫颈沿着阴道，全部脱出体外。追问病史，刘奶奶的子宫脱垂已经长达七八年，随着时间的推移越来越严重，一下床走路，子宫就会脱出体外。
“患者说，每次排便都要先把子宫塞回去，不然根本尿不出来。我们检查发现，原本应该是尿道在下，膀胱在上，由于患者子宫严重脱垂，盆腔内器官移位，尿道和膀胱的位置完全颠倒。”被问到为什么这么久都没有想到看医生，吴奶奶说：“不影响吃喝，感觉没什么大问题，就是每天上厕所麻烦点而已。”
范怡冰主刀，为吴奶奶进行了经阴道全子宫切除+阴道顶端悬吊+盆底重建。“主要达到两个目的——解剖复位和功能复位。临床中，也有一部分患者即使达到解剖复位，功能也无法恢复正常，这时就需要功能训练帮助恢复。”
拔除导尿管后，吴奶奶成功自行排便，术后五天顺利出院。“出院前，我们对患者和家属进行了宣教，手术治疗并不是全部，之后还要尽量规避复发因素。”范怡冰介绍，盆腔脏器脱垂的发生诱因包括分娩损伤、长期过度体力劳动、慢性咳嗽、便秘等，“这位患者发病的很大原因可能就是分娩后过早下地干农活，长期进行高强度的体力劳动。随着年龄的增长，绝经后雌激素水平下降，盆底肌肉更加松弛，问题便逐渐显现。”
范怡冰说，盆腔脏器脱垂患者在妇科门诊所占比例为10%左右，患者以老年人居多，大多由后天损伤引起，“当然也有少部分患者的发病由先天性解剖问题引起，我也接诊过才40多岁就出现子宫脱垂的患者”。
47岁女子反复异常子宫出血
每两个小时要更换一片成人尿不湿
在范怡冰的门诊中，月经病的患者占到50%，甚至更多。“月经病包括多种问题，不来月经、月经延迟、月经频发、异常子宫出血等都属于这个范畴。”
47岁的赵姐近些年出现了反复异常子宫出血的问题，发展到最近，最严重的时候必须穿成人尿不湿，每隔两个小时就需要更换一片，月经一来至少持续十几天。“在门诊接诊患者之后，检查发现她的贫血问题非常严重，血色素60g/L，只有正常值的一半。”
范怡冰将赵姐收治入院，第一时间做止血处理，通过宫腔镜刮宫，快速止血的同时针对子宫内膜进行病理检查，以明确出血原因。病理结果很快出来——子宫内膜良性增生。
“对于子宫内膜良性增生引起的异常子宫出血，一般采取周期性药物治疗，这对于患者的依从性有很高的要求，不能吃错剂量、不能漏服，因此我们都建议患者每天定好闹钟，按时准确服药。”得益于赵姐的高度依从性，经过3个周期的最大化药物管理，她的症状控制得很好，血红蛋白恢复正常，顺利停药，之后便是定期复查。
范怡冰说，月经受下丘脑-垂体-性腺轴调节，这个调节通路上任何一个环节出错，都可能出现异常；综合患者年龄、症状、生育要求、基础疾病等各方面因素，月经病的诊疗也会有很大的差异。“比如同样是异常子宫出血，针对青春期的女孩子，治疗原则为止血、调整月经周期为主，对于育龄女性，首先需要排除妊娠相关原因，再根据可能导致异常的原因逐一进行筛查，治疗过程中帮助调整月经周期、恢复排卵至关重要。而到了围绝经期，由于子宫内膜缺少孕激素的保护，临床中的常见症状则以月经过多、淋漓不尽为主，处理原则以止血、调整周期、预防子宫内膜病变为主；如果是绝经后的异常出血，更多的是需要考虑排除生殖器官肿瘤的原因。”
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